Reconceptualizando el dolor

En febrero de este año acudí al II Congreso Internacional de Fisioterapia y Dolor. Fue una revolución para mí y me proporcionó un nuevo abordaje para los pacientes con dolor crónico. Desde entonces no he parado de estudiar temas relacionados con la neurofisiología del dolor. Al principio me costó ya que era un enfoque totalmente distinto al que yo conocía y frases como “no hace falta un cuerpo para sentir un cuerpo”, “el dolor es una opinión cerebral”… rondaban en mi cabeza cada vez que un paciente me hablaba sobre su dolor. Después de  leer mucho sobre el tema voy a hacer un  resumen de este artículo de Moseley ya que recoge muy bien que recoge muy bien este nuevo enfoque sobre el dolor.

Moseley describe 4 puntos clave para entender que es el dolor con los nuevos conocimientos sobre biología:

  1. El dolor no es una medida para predecir el estado de los tejidos
  2. Ese dolor esta modulado por factores somáticos, psicológicos y sociales.
  3. Cuanto más tiempo persiste el dolor menos correlación tiene con el estado de los tejidos.
  4. El dolor es la forma consciente que el cerebro tiene de expresar que los tejidos están en peligro.

El dolor no es una medida para predecir el estado de los tejidos.

Para demostrar esto con un modelo animal1, se recoge la actividad de los nociceptores en una lesión determinada y se registra el tiempo que tarde en aparecer el reflejo de retirada. Además también se recoge la diferencia  entre el tiempo invertido en un ambiente agradable y otro desagradable. De estos estudios se sacan 2 conclusiones:

  1. La lesión o la estimulación nociva, inician cambios en el comportamiento.
  2.  Ni el dolor ni la actividad de los nociceptores tienen una correlación directa con el estado de los tejidos.

Los estudios en humanos corroboraron los dos hallazgos. Un estímulo nocivo es necesario para que haya actividad de los nociceptores, el cual usualmente refleja la intensidad del estímulo. Y que la activación de los nociceptores no es una medida para determinar el estado de los tejidos2.

El dolor está modulado por factores somáticos, psicológicos y sociales.

Son evidentes las anécdotas que sustentan este hecho en historias sobre la guerra o el deporte3. Numerosos hallazgos experimentales también corroboran estos mecanismos de modulación del sistema nervioso central4, y  mecanismos periféricos de modulación2.

Experimentos que manipulan el contexto psicológico del estimulo nocivo también demuestran claros efectos sobre el dolor. Aunque la dirección de estos efectos no siempre es consistente. Por ejemplo hay gran cantidad de literatura para conocer los efectos de la atención sobre el dolor. A pesar de esta gran cantidad de artículos publicados, no hay consenso. Hay algunos que confirman que, el hecho de poner la atención sobre el dolor aumenta la sensación de dolor. Sin embargo otros dicen todo lo contrario, que poner la atención sobre el dolor disminuye la sensación de éste.

La ansiedad también parece tener diferentes efectos sobre el dolor. Algunos artículos apuntan que si se aumentar la ansiedad, se aumenta el dolor durante ensayos clínicos5 y durante la provocación de daño experimental6. Por el contrario, otros artículos dicen que la ansiedad no tiene efectos sobre el dolor.  Numerosas revisiones concluyen que los efectos de la ansiedad sobre el dolor dependen de la atención sobre este.

Las expectativas de dolor han demostrado tener efectos sobre el dolor. Como norma general, las expectativas de que un estímulo va a provocar más dolor  conseguirán que duela más7. Por lo tanto las expectativas se cree que juegan un importante papel sobre el efecto placebo.

El contexto social del estimulo nocivo modifica la percepción del dolor. Las novatadas o las prácticas sexuales sadomasoquistas son claro ejemplo de ello.  Esta percepción depende del contexto evaluativo, expectativas, ansiedad… con todo esto el cerebro contesta en decimas de segundo: “¿como de peligroso es esto?”

Cuanto más tiempo persiste el dolor menos correlación tiene con el estado de los tejidos.

El sistema nervioso es dinámico. Esto quiere decir que las propiedades funcionales del sistema nervioso cambian con la actividad.

Uno de los aspectos que cambia cuando el dolor persiste es la representación de la parte dolorosa del cuerpo en el área somatosensorial primaria del cortex. Si el mapa del cuerpo se vuelve inexacto, puede ser que el control motor se vea comprometido. Se sabe que una alteración experimental del mapa propioceptivo cortical altera la planificación motora. Estos cambios aparecen con el dolor de larga duración, y estos se vuelven parte del problema.

El dolor es la forma consciente que el cerebro tiene de expresar que los tejidos están en peligro.

Una de las teorías que está cogiendo más fuerza es la teoría de la neuromatriz de Melzack8. Esta teoría define el dolor como una respuesta del SNC que ocurre cuando percibe que los tejidos están en peligro. Esta teoría tiene dos puntos importantes.

1-    Hay otras respuestas del SNC cuando se percibe que los tejidos puedes estar bajo una amenaza

2-    El dolor depende del nivel de amenaza percibida y no de la amenaza real ni el estado de los tejidos.

Espero que esta entrada resulte interesante.

1-     Melzack R, Wall PD. Pain mechanisms: a new theory. Science 1965;150:971–9

2-     Meyer R, Ringkamp M, Campbell JN, Raja SN. Peripheral mechanisms of cutaneous nociception. In: McMahon SB, Koltzenburg M. (eds) Textbook of Pain, 5th edn. London: Elsevier, 2006; 3–35

3-     Butler D, Moseley GL. Explain pain. Adelaide: NOI Group Publishing, 2003

4-     Fields H, Basbaum A, Heinricher M. CNS mechanisms of pain modulation. In: McMahon SB, Koltzenburg M. (eds) Textbook of Pain, 5th edn. London: Elsevier, 2006; 125–43

5-     Klages U, Kianifard S, Ulusoy O, Wehrbein H. Anxiety sensitivity as predictor of pain in patients undergoing restorative dental procedures. Community Dent Oral Epidemiol 2006;34:139–45

6-     Tang J, Gibson SJ. A psychophysical evaluation of the relationship between trait anxiety, pain perception, and induced  tate anxiety. J Pain 2005;6:612–9

7-     Fields HL. Pain modulation: expectation, opioid analgesia and virtual pain. Biol Basis Mind Body Interact 2000:245–53

8-     Melzack R. Gate control theory. On the evolution of pain concepts. Pain Forum 1996;5:128–38

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